Salud: ¿cómo avanzar hacia una cobertura universal?
Hugo E. Arce
Uno de los problemas nucleares del Sistema de Salud, que tiene consenso entre distintos sectores de opinión, es que la totalidad de los habitantes del país logren cobertura de la Seguridad Social para acceder a servicios asistenciales públicos o privados. Según estimaciones de 2015, para una proyección de 43.131.966 habitantes, 14.5 millones (33,6%) sólo tienen acceso a servicios públicos gratuitos donde, tanto por su estado de mantenimiento como por el trato que reciben los pacientes, no resultan satisfactorios.
Para avanzar hacia una cobertura universal se han propuesto Seguros Provinciales de Salud (SPS’s), para beneficiarios de planes sociales y familias sin capacidad contributiva, financiados por el gobierno de cada provincia. Un requisito operativo clave sería que con un único carnet, todos los usuarios identifiquen la entidad que los protege, sea una Obra Social (OS), un prepago o un SPS. Si se estima que un 1/3 de la población no tiene cobertura, debe suponerse que según los lugares debería subsidiarse entre el 25 y el 50% de las personas. Una carga fiscal adicional tan importante resultaría inviable en la situación actual, sin una reasignación de recursos estatales. La incorporación debería hacerse en forma gradual, ya que muchos no desean tener compromiso alguno con el Estado.
Un rasgo común a los países latinoamericanos es el alto porcentaje de población que opera en la economía informal: como parte de su cultura económica “en negro”, evitan todo registro de sus actividades. Sin embargo, México alcanzó buenos resultados con su Seguro Popular de Salud desde principios de los ‘2000. Menos eficacia tuvo Colombia desde los ’90 con el Régimen Subsidiado. Del mismo modo que se gestionan los planes sociales, si el Gobierno nacional lograra un padrón único de beneficiarios de los distintos programas, la cobertura de salud podría estar asociada a planes sociales. De hecho, los actuales planes Nacer y Sumar funcionan como un seguro de salud parcial.
Para reasignar recursos provinciales que actualmente se dedican a sostener los servicios públicos, éstos deberían cobrar todas las prestaciones que realizan a las entidades que cubren a cada paciente —OS’s, prepagos o SPS’s—, con el carnet de su asegurador.
Este comportamiento se denomina subsidio a la demanda: el hospital o centro de salud factura servicios a todas las entidades y financia la mayor parte de sus necesidades con los fondos que recauda.
La modalidad actual es el subsidio a la oferta: el Estado se hace cargo de sueldos, insumos, equipos y mantenimiento, y todos pueden atenderse sin cargo, tengan o no recursos, sean locales o de otra zona, argentinos o extranjeros visitantes. Entonces los presupuestos son siempre insuficientes, los empleados están insatisfechos y actúan como en oficinas públicas, los usuarios hacen cola resignados para ser atendidos y el hospital funciona a pleno sólo por la mañana.
Para que las provincias puedan implementar sus SPS’s, el Estado Nacional debería asistirlas técnica y económicamente, con fondos coparticipables, monitoreando su desempeño e implementando un régimen de premios y castigos, según indicadores de resultados.
No es esperable que los servicios públicos se autofinancien de este modo, pero podrían utilizar con mayor eficiencia sus recursos. Por ejemplo: a) los médicos y los servicios podrían atender durante la tarde; b) las universidades deberían organizar las prácticas de sus estudiantes, pagando el uso de instalaciones e insumos; c) los proyectos de investigación financiados por laboratorios farmacéuticos u otros subsidios, que suelen coordinar los jefes de servicio utilizando bienes del hospital, deberían ingresar esos fondos a las cuentas de la institución; d) todos los cargos, incluyendo la dirección, deberían ocuparse por concurso de méritos. Hospitales universitarios franceses, por ejemplo, que se gestionan con estos criterios, financian el 80% de sus actividades con estos medios, y sólo reciben subsidios del Estado por un 20% de sus gastos totales.
Otro aspecto a considerar es la sustentabilidad de los SPS’s. Debe revisarse el régimen de coberturas prioritarias de acceso universal, que actualmente se rige por el Programa Médico Obligatorio (PMO), que es un listado de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo intervenciones quirúrgicas, originado en el Nomenclador Nacional. El Plan AUGE de Chile muestra un camino alternativo de selección racional de prioridades. Las define por patologías y por niveles de riesgo, determinando qué prestaciones deben cubrirse en cada etapa y qué porcentaje del costo de medicamentos debe quedar a cargo de la entidad aseguradora.
Esto garantizaría una mayor equidad entre las distintas organizaciones que financian atención médica, incluyendo los seguros estatales que aquí se analizaron, para ser resueltos en establecimientos públicos o privados.
Hugo E. Arce es médico sanitarista, miembro del Grupo PAIS
NOTA PUBLICADA EN EL DIARIO CLARÍN EL DÍA LUNES 11/07/2016
Nota de mundocostos:
Hemos publicado diversos artículos acerca de la gestión hospitalaria y la posibilidad de aplicar herramientas de costos para su apoyo. Creemos que esto no solo puede efectuarlo una entidad privada, sino (y quizá con mayor razón) también el estado (en cualquiera de sus niveles puede y debe profesionalizar la gestión, para lo cual los conceptos bridados son absolutamente aplicables).
En la nota que transcribimos, publicada el pasado 11/07/2016 en diario Clarín, el autor plantea la necesidad de establecer seguros de salud que cubran la atención médica de aquellos que no tienen cobertura a través de alguna obra social o entidad prepaga, financiando la demanda en lugar de la oferta, como sucede actualmente. Esto posibilitaría identificar a la población beneficiada, pudiendo dirigir las políticas adecuadas. a su vez, los hospitales podrían actuar como organizaciones autárquicas, que facturen por todos sus servicios. A partir de este concepto, podrán alcanzar mayores niveles de eficiencia, porque la registración de la actividad permitirá implementar mayores y mejores mecanismos de control interno, a la vez que permitirá buscar esquemas de planeamiento de la gestión hoy inexistentes.
Cr. Ricardo Warnecke
