IMPLEMENTANDO COSTOS SANATORIALES (III)

La demanda de servicios (ii)

En la entrada anterior se analizó de qué modo un paciente puede llegar a internarse: a través de un evento programado o en forma espontánea, a través de la central de emergencias.

Ahora examinaremos algunas cuestiones relativas a los financiadores de estos pacientes. Es decir, aquellas entidades encargadas de solventar los servicios médicos.

Para que un paciente se pueda atender en un sanatorio privado debe:

• Costearse los servicios demandados
• Estar afiliado a alguna entidad financiadora que tenga contrato con el sanatorio

En este último caso, pueden presentarse alternativas:

• Que la entidad financiadora otorgue plena libertad a sus afiliados para atenderse en cualquier centro contratado
• Que no sea así, y dirija la atención a determinadas instituciones

Desde el punto de vista del prestador (clínica o sanatorio), el perfil de los financiadores contratados podrá variar entre:

• Quienes contratan al sanatorio en forma integral, en cuyo caso sus afiliados utilizarán una variada gama de servicios, tanto ambulatorios como de internación o de emergencias
• Quienes sólo derivan pacientes de ciertas patologías. En general, se trata de servicios de cierta complejidad que requieren internación. Es escasa la utilización de servicios ambulatorios.

Esto implica que no todos los servicios médicos serán empleados por todos los financiadores. Por ello, es preciso conocer cuál es la mezcla de productos facturados por financiador. Adicionalmente, es importante comparar los precios a los que cada uno ha contratado servicios.

IMPLEMENTANDO COSTOS SANATORIALES (II)

La demanda de servicios médicos en un hospital

En cualquier organización que presta servicios (como un hospital o un hotel), se pueden identificar algunas características que diferencian a sus productos finales de los ofrecidos por empresas manufactureras, a saber:

1. El producto es intangible
2. Por lo tanto no es almacenable
3. A medida que se produce se consume
4. El cliente (paciente en el caso de hospitales) está en medio del proceso productivo

Es decir, en definitiva, que si no hay demanda no hay producción. Esto significa que para que un hospital funcione, es necesario que los pacientes acudan a él. Esto parece ser sencillo de entender, sin embargo, ¿qué implica en la práctica?

Suponiendo que estamos en presencia de una organización de cierta complejidad, que ofrece prestaciones quirúrgicas con servicios de internación, va a ser necesario entender cómo puede generarse la demanda de estos servicios.

Básicamente las vías por las que un paciente accede a un hospital son dos:

• En forma programada
• En forma espontánea

Un servicio médico que requiere internación y ha sido programado con antelación, en general, es de tipo quirúrgico. Es decir, en la mayoría de los casos se trata de una cirugía programada, si bien existen otras prestaciones no quirúrgicas que se pueden programar.

Para ello, anteriormente un paciente debió haber concurrido a consultas ambulatorias con especialistas, y haberse realizado todos los estudios diagnósticos necesarios. Es decir, debió haber habido cierta actividad ambulatoria. Por supuesto, no todo paciente ambulatorio requiere de una cirugía posterior con internación. De modo que podríamos establecer una relación estadística entre consultas ambulatorias/cirugías programadas.

Un servicio médico que requiere internación y ha sido demandado en forma espontánea puede ser quirúrgico o no. Un paciente ha requerido servicio en una central de emergencias y luego de haberse atendido se ha indicado continuar con internación, pudiendo necesitar cirugía o no, dependiendo de la patología. Aquí la relación a analizar es consultas de guardia/internaciones por emergencia.

Aquí, en definitiva, lo que se busca es exponer la necesidad de contar con las vías de acceso necesarias para generar la demanda, ya sea consultorios ambulatorios o de guardia, o ambos, entendiendo que sólo se podrán establecer, en el mejor de los casos, relaciones de tipo estadístico entre pacientes recibidos e internaciones producidas.

IMPLEMENTANDO COSTOS SANATORIALES (I)

IMPLEMENTANDO COSTOS SANATORIALES (I)

En nuestro sitio web (www.mundocostos.com.ar) publicamos el año pasado un artículo que constituía una gruía para implementar un sistema de costos en una organización de la salud.

Los pasos descriptos eran los siguientes:

1. Clasificar costos en fijos y variables. Obtener estado de resultados con los costos separados en fijos y variables permite saber cuál es la contribución marginal que genera la actividad, y cuánto es lo que se debe obtener para solventar los costos fijos.
2. Obtener información sobre la cartera de financiadores. 
3. Asignar costos por área de responsabilidad. 
4. Determinar los costos unitarios de cada centro de costos.
5. Determinar costos por paciente.

Qué significa clasificar los costos en fijos y variables y para qué sirve?

La clasificación de costos basada en la sensibilidad de los costos ante cambios en los volúmenes de producción es muy importante, dado que permite saber cuáles factores de costos reaccionarán ante estos hechos, tanto si son favorables (subas en la producción) como si son negativos (caídas).

Si una empresa determinada, en un momento dado, presenta el siguiente estado de resultados:

INGRESOS POR VENTAS   $ 1000

COSTOS

MATERIALES                      $  -300

RR.HH.                                  $  -550

RESULTADO                        $   150

Aún sin conocer cuál fue el volumen de producción se puede deducir que los costos variables son del 30% de los ingresos, y que los costos de RRHH (salarios y cargas laborales) serán indiferentes a este volumen.

Así, podremos establecer que un aumento del 10% en el volumen producido, generará una contribución adicional de $ 70 = 100 - 30. Es decir que el resultado será de $ 220 = 150 + 70.

Esto significa que, para este caso, un incremento en la producción del 10% tiene un impacto en los resultados del 47% (70/150).

Claro que, similarmente, una reducción del 10% implicará una caída del resultado de un 46%.

Esto nos da una idea de la importancia que tiene conocer de qué forma responden los costos a las variaciones en la producción.

Clasificar costos en un sanatorio

Podemos clasificar los costos en fijos y variables conociendo su naturaleza con sólo interpretar el Estado de Resultados.

Aún sin tener un sistema de costos implementado, es posible aplicar Análisis Marginal (ver).

Para ello, basta con listar los rubros que en el mencionado Estado aparecen y establecer cuál es su naturaleza.

Todos los rubros que se relacionan con materiales de farmacia(medicamentos, materiales descartables, etc.) son variables. A mayor cantidad de pacientes mayor es su consumo.

También son variables el costo de raciones de alimentación, kg de residuos patogénicos, unidades de ropa lavada, etc.

Los costos relacionados con retribuciones al personal (salarios, horas extras, costos de cargas sociales, etc.) son considerados fijos, ya que la unidad de pago es el salario mensual.

También son costos fijos todos los abonos de mantenimiento de equipos y las amortizaciones de bienes.

Un caso especial es la retribución a profesionales médicos. Si éstos se encuentran asalariados se tratará de un costo fijos, pero si se trata de profesionales que perciben honorarios, y éstos dependen de la producción, se tratará de un costo variable.

Asimismo puede darse el caso de servicios tercerizados. En general, se trata de factores de costos más vinculados a volúmenes de producción que a costos fijos.

Interpretación de la información

Así como mostramos en el ejemplo, una vez clasificados los costos se puede confeccionar un nuevo Estado de Resultados, pero exponiendo la clasificación.

En el ejemplo anterior:

INGRESOS                                    $ 1.000

COSTOS VARIABLES                 $ - 300

CONTRIBUCIÓN MARGINAL   $ 700

COSTOS FIJOS                             $ -550

RESULTADO                                 $ 150

Aquí aparece un concepto nuevo: la Contribución Marginal, que es la diferencia entre Ingresos y Costos variables.
Esta Contribución Marginal representa los $ generados por la actividad que permiten en primer término pagar los costos fijos. En el ejemplo, los $ 700 permiten solventar los $ 550 de costos fijos y genran un excedente de $ 150.

Para mayor información escríbanos a mundocostos@gmail.com

Cr. Ricardo A. Warnecke Ariza

Implementación de costos sanatoriales

Una sencilla hoja de ruta para ordenar la implementación de un sistema de costos en una clínica o sanatorio

1. Clasificar costos en fijos y variables. Obtener estado de resultados con los costos separados en fijos y variables permite saber cuál es la contribución marginal que genera la actividad, y cuánto es lo que se debe obtener para solventar los costos fijos.
2. Obtener información sobre la cartera de financiadores. Conocer cuáles son los ingresos, agrupados de acuerdo al tipo de pacientes: ambulatorios, por guardia o internados. Adicionalmente agregar información estadística (n° de consultas, n° de paciente día) de cada cliente, y obtener los ratios: ingreso medio por consulta programada o por guardia, ingreso medio por paciente día.
3. Asignar costos por área de responsabilidad. Crear centros de costos y trabajar sobre los circuitos de información para que tengan la apertura necesaria a fin de registrar los costos de cada centro (RRHH, Farmacia, etc.).
4. Determinar los costos unitarios de cada centro de costos, estableciendo la o las unidades de medida de cada uno de ellos.
5. Determinar costos por paciente. Es necesario conocer qué prestaciones se realizan a cada paciente, por lo cual va a ser necesario obtener esta información previamente. El costo de cada internación será la sumatoria de costos prestacionales del paciente, que surgen de multiplicar el n° de prestaciones por su costo (obtenido en 4.).

Más información en mundocostos.com.ar

Contribución marginal por unidad de recurso escaso. Reemplazo de clientes

  Veremos a continuación un caso de análisis de reemplazo de clientes, dentro de un producto hospitalario, partiendo del conocimiento de los costos del mismo. 

Agrupando, dentro de cada producto, los pacientes de acuerdo al financiador a que pertenecen, se obtienen las contribuciones por financiador relativas a ese producto.

En este caso, corresponden al producto “Módulo Obstétrico”, y lo que se planteará es, dado que los valores difieren para cada cliente, y que precisamente quien aporta la mayor cantidad de pacientes presente una de las menores contribuciones, cuántos pacientes de otros clientes generarán la misma contribución.

FINANC.	IMPORTE	%	CMARG	DIAS	Q	% Q	Ing.Unit.	Cont.Marg. Unit.
1	226.930	29%	118.775	56	22	25%	10.315	5.399
2	91.824	12%	52.659	15	6	7%	15.304	8.776
3	24.564	3%	13.461	5	2	2%	12.282	6.731
4	14.991	2%	8.565	3	1	1%	14.991	8.565
5	14.666	2%	8.344	3	1	1%	14.666	8.344
6	12.955	2%	7.186	3	1	1%	12.955	7.186
7	103.490	13%	49.147	15	6	7%	17.248	8.191
8	19.029	2%	9.203	3	1	1%	19.029	9.203
9	66.825	9%	28.827	12	5	6%	13.365	5.765
Clientes 2-9	348.343	45%	177.391	57	23	26%	15.145	7.713
10	102.730	13%	39.972	29	10	11%	10.273	3.997
11	92.505	12%	38.300	16	9	10%	10.278	4.256
	770.508	100%	551.830	215	87

Once financiadores se distribuyen los 64 pacientes, de los cuales el primero tiene el 34% de los casos. Las últimas dos columnas informan el ingreso unitario y la contribución marginal unitaria. Precisamente este último valor es el que emplearemos para la determinación de las relaciones de reemplazo.

FINANC.	RR	QR
1	1,00	22,0
2	1,63	13,5
3	1,25	17,6
4	1,59	13,9
5	1,55	14,2
6	1,33	16,5
7	1,52	14,5
8	1,70	12,9
9	1,07	20,6
Clientes 2-9	1,43	15,4
10	0,74	29,7
11	0,79	27,9

El primer cliente es el que se pretende comparar con los restantes, toda vez que presenta una de las contribuciones más bajas. El n° 9 y el n° 11 tienen peores valores que el n° 1, por lo que no se consideraron.

Los valores obtenidos indican, por ejemplo, que 13,5 pacientes del financiador 2 generarán la misma contribución que los 22 del n° 1. Por supuesto, hay que tener presente la posibilidad de que, efectivamente, ese financiador pueda aportar ese n° de casos (teniendo presente que ahora sólo hubo 6). Pero si se amplía el análisis a todos los clientes excepto, como se dijo, el n° 9 y el n° 11, el coeficiente es de 15,4. Dado que entre estos clientes hubo 23 casos, la posibilidad de obtener este número quizá no sea tan lejana. 

Análisis marginal en la gestión hospitalaria. Aprovechamiento de la capacidad instalada

Anteriormente hemos visto una introducción a la aplicación del análisis marginal a la gestión de costos hospitalarios. En esta oportunidad analizaremos un caso de cálculo de aprovechamiento de la capacidad instalada, empleando como variable de medición de la actividad el indicador paciente-día.

Para ello simularemos la situación de un hospital de mediana complejidad, con 120 camas.

Los resultados, de acuerdo a los estados contables, al final del período XX fueron:

INGRESOS	137.000.000
COSTOS	(134.500.000)
RR.HH.	(70.000.000)
HONORARIOS MÉDICOS	(25.000.000)
MAT. FARMACIA	(16.000.000)
SERV. VARIOS	(4.000.000)
LIMPIEZA	(4.000.000)
IMPUESTOS	(4.000.000)
VIGIL.	(3.000.000)
MANTENIMIENTO	(3.000.000)
GS. GRALES.	(3.000.000)
AMORTIZ.	(1.500.000)
CONS. ENERGÉTICO	(700.000)
COMUNIC.	(300.000)
	2.500.000

Es decir, que se obtuvo un resultado del 1,8% sobre ingresos.

Se plantea la necesidad de incrementar estos resultados.

En primer lugar, la ocupación promedio fue del 57% (25.000 pacientes día), de lo cual puede deducirse que hay espacio para el crecimiento. Sin embargo, la Dirección cree que hay que realizar un esfuerzo muy importante para lograr una mejora significativa, ya que se observa que la ociosidad es significativa y por consiguiente se debe hacer un gran trabajo de promoción.

Sin embargo, si clasificamos los costos en función de su variabilidad y consideramos al paciente día como unidad de medida de la actividad, el punto de vista puede cambiar significativamente.

INGRESOS	137.000.000
COSTOS VARIABLES	(49.000.000)
HONORARIOS MÉDICOS	(25.000.000)
MAT. FARMACIA	(16.000.000)
SERV. VARIOS	(4.000.000)
IMPUESTOS	(4.000.000)
CONT. MARGINAL	88.000.000
COSTOS FIJOS	(85.500.000)
RR.HH.	(70.000.000)
LIMPIEZA	(4.000.000)
VIGIL.	(3.000.000)
MANTENIMIENTO	(3.000.000)
GS. GRALES.	(3.000.000)
AMORTIZ.	(1.500.000)
CONS. ENERGÉTICO	(700.000)
COMUNIC.	(300.000)
	2.500.000

ING PCTE DÍA	5.480
COST VAR PCTE DÍA	1.960
CONT MG PCTE DÍA	3.520
	64%
CAPAC. INST.	43800
OCUPACIÓN	57%
P EQUIL	24290

Es decir, que el punto de equilibrio de alcanzaría con 24290 pacientes día, mientras que la actividad alcanzó los 25000, un 2,9% por encima del valor de equilibrio.

En este punto, es necesario hacer una aclaración acerca del uso del indicador “paciente-día”. Este valor es la sumatoria de todas las camas ocupadas a lo largo de un período (en este caso, un año). Por supuesto, no es la única unidad de medida ni abarca a todas las actividades, pero tiene como punto a favor que representa muy bien la actividad de internación, la cual representa cerca del 70% de la actividad del hospital. Del mismo, el n° de consultas ambulatorias y de guardia representan medidas de actividad de dichas actividades. Asumir que el “paciente-día” es medida de actividad implica aceptar que si se habla un incremento del 20% en la ocupación, se debe lograr el mismo porcentaje tanto en consultorios como en guardia, en términos de n° de consultas. Dado que evidentemente existe una relación entre estos valores (los pacientes internados en su mayoría han realizado previamente consultas programadas o han ingresado por guardia) es de esperar que esta relación permanezca estable a lo largo del tiempo.

Nos plantearemos tres alternativas:

·         Qué resultado se obtendría si se alcanzara un 80% de actividad (con lo cual el incremento respecto del nivel actual sería de un 40% en términos de cantidad de pacientes día)

·         Cuál sería el resultado si la actividad creciera un 10%

·         Ídem si la actividad creciera sólo un 5%

Obsérvese que los dos últimos son incrementos relativamente pequeños o que no deberían implicar esfuerzos excesivos para alcanzarlos.

Veamos el primer caso

a a)    Nivel de actividad del 80%

Pacientes día	35.040	2920
Incremento actividad	40%	40%
CONTRIB. ADICIONAL	35.340.800	2.945.067
INGRESOS	192.019.200	16.001.600
RESULTADOS	37.840.800	3.153.400
RES / VTAS	20%	20%
INCREM. RTDOS.	1414%	1414%

Un incremento del 40% en la actividad permitiría lograr un resultado sobre ventas del 20%. En términos absolutos el incremento es del 1414%..

Se trata, como se ve, de valores notablemente significativos. Sin embargo, puede argumentarse que no es fácil lograr incrementar la actividad un 40%. Por ello, seguidamente, evaluaremos las otras dos alternativas

b)    Incremento de la actividad en un 10%

Se trata de determinar el resultado incrementando la actividad un 10% respecto del nivel actual.

Pacientes día 10%	2.500	208
Pacientes día	27.500	2.292
CONTRIB. ADICIONAL	8.800.000	733.333
INGRESOS	150.700.000	12.558.333
RESULTADOS	11.300.000	941.667
RES / VTAS	7,5%	7,5%

El n° de pacientes día adicionales es de 2.500. Este n° permite obtener $ 8.800.000 adicionales, con lo cual se logra un resultado del 7,5% sobre ventas (un 352% más en términos absolutos).

c)    Incremento de la actividad en un 5%

Pacientes día 5%	1.250	104
Pacientes día	26.250	2.188
CONTRIB. ADICIONAL	4.400.000	366.667
INGRESOS	143.850.000	11.987.500
RESULTADOS	6.900.000	575.000
RES / VTAS	4,8%	4,8%

En este caso, los 1250 paciente día adicionales permiten obtener $ 4.400.000 adicionales, alcanzándose así un resultado un 176% por encima de los resultados actuales.

En definitiva, lo que se quiere destacar es que un pequeño incremento en la actividad permite alcanzar resultados altamente significativos. Para ello, es preciso conocer la variabilidad de los factores del costo y hacer un simple análisis marginal, con apenas una variable de medición de la actividad.

Cr. Ricardo Warnecke Ariza